Операцию осуществляют в несколько этапов:

1) доступ к сердцу путем срединной стернотомии;

2) забор аутовенозных трансплантантов, выполняемый другой бригадой хирургов, одновременно с производством стернотомии;

3) канюляция восходящей части аорты и полых вен, подключение АИК;

4) пережатие восходящей части аорты с кардиоплегической остановкой сердца;

5) наложение дистальных анастомозов с коронарными артериями;

6) снятие зажима с восходящей части аорты;

7) профилактика воздушной эмболии;

8) восстановление сердечной деятельности;

9) наложение проксимальных анастомозов;

10) отключение АИК;

11) деканюляция;

12) ушивание стернотомического разреза с дренированием полости перикарда.

Остановимся на некоторых особенностях проведения операции.

Техника забора аутовены

В качестве трансплантанта следует использовать большую подкожную вену бедра или вены голени.

Аутовену забирают из отдельных разрезов с небольшими кожными мостиками между ними. После обнажения в перивазальную клетчатку для предупреждения спазма сосуда вводят слабый раствор папаверина гидрохлорида.

Затем тщательно перевязывают все выпадающие ветви на расстоянии 1 мм от стенки вены, чтобы не деформировать ее просвет.

После полной мобилизации ствол вены пересекают проксимально и дистально. Изолированную вену промывают под давлением 120 – 150 мм рт. ст. охлажденной гепаринизированной кровью для выявления дефектов в ней и растяжения суженных участков. При наличии дефектов их ушивают атравматической нитью, причем стежки проводят в продольном направлении, чтобы узить просвет сосуда. Проксимальный конец вены, который будет служить дистальным концом аортокоронарного шунта, помечают.

ИК осуществляется по бычному методу. Температуру тела больного снижают до 28 – 30оС, пережимают аорту, производят сочетанную фармакохолодовую кардиоплегию и дренируют левый желудочек.

Техника наложения дистальных анастомозов

Артерию выделяют в удобном для наложения анастомоза месте и обнажают переднюю стенку на протяжении 1,5 см. Артерию вскрывают коронарным скальпелем или бритвой, фиксированной в иглодержателе (бритводержателе). Разрез удлиняют до 6 – 10 мм в проксимальном и дистальном направлениях угловых ножниц. Конец вены косо срезают и заднюю стенку надсекают продольно так, отверстие соответствовало длине разреза.

При наложении анастомозов используется три вида швов:

- непрерывный обвивочный шов;

- отдельные узловые швы;

- комбинация узловых и непрерывных швов.

При всех перечисленных видах швов следует придерживаться следующих принципов.

1. Вкол иглы в артерию следует производить со стороны внутренней стенки сосуда.

2. Расстояние между стенками должно быть около 1 мм и стенки должны накладываться через одинаковые промежутки.

3. Глубина вкола в среднем составляет 1,5 мм.

4. Не следует создавать толстый «валик» из швов, так как это ведет к деформации сосуда и анастомоза.

При наложении последнего длительного анастомоза начинают согревать больного.

Техника наложения проксимальных анастомозов

Проксимальные анастомозы обычно накладываются на пристеночно отжатой восходящей части аорты при работающем или фибриллирующем сердце.

Проксимальные анастомозы с шунтами к системе левой коронарной артерии накладывают на левой полуокружности аорты, к правой – на правой ее полуокружности.

При формировании проксимального анастомоза можно использовать три вида отверстий в аорте:

1) Линейный разрез.

2) Треугольное отверстие.

3) Отверстие овальной или округлой формы.

Анастомоз накладывают непрерывным обвивным швом проленовой нитью 5/0. При восстановлении кровотока по шунту необходимо тщательно удалить из него воздух ретроградным заполнением шунта или пункцией тонкой иглой.

Ряд авторов предложили технические модификации аортокоронарного шунтирования

.

1. «Прыгающий шунт» (skip graft, jamped graft) используется при поражении одной артерии на двух уровнях. Посредством венозного трансплантанта обходят верхнее сужение анастомозом бок в бок между веной и артерией, а более дистально расположенное сужение – тем же трансплантантом с анастомозом конец в бок.