- церебральный синдром на основании жалоб на периодические головные боли в затылочной, теменной, лобной области, давящего характера, возникающие при волнении, физической нагрузке, купирующиеся приемом энапа, в покое. На периодические головокружения, сопровождающиеся нарушением зрения в виде пелены и мелькания «мушек» перед глазами, шумом в ушах.

Гипертоническая болезнь:

-наличие факторов риска: возраст старше 65 лет, абдоминальное ожирение, отягощенный анамнез по гипертонической болезни.

-отсутствие клинических изменений органов, участвующих в регуляции АД: почек, эндокринных желез позволяет исключить вторичную артериальную гипертензию.

-лабильность артериального давления в течение дня.

-отмечаются гипертонические кризы, связанные с психоэмоциональным напряжением.

Так как отмечаются изменения органов-мишеней, обусловленные артериальной гипертензией – гипертрофия левого желудочка, то предполагаем 2 стадию. Артериальное давление повышалось до 200/100 мм.рт.ст. – 3 степень. Группа высокого риска так как имеется гипертрофия левого желудочка, но ассоциированные заболевания не выявлены.

Из анамнеза заболевания выявлено, что последнее ухудшение возникло 20.02.08 после психоэмоционального напряжения и сопровождалось пульсирующей головной болью, тошнотой, рвотой, шумом в ушах, мельканием «мушек» перед глазами и повышением артериального давления до 200/100 мм.рт.ст. из этого следует, что у больной возник гипертонический криз. Криз развился внезапно, развивался быстро, проявлялся головной болью, возбуждением, следовательно это 1 тип гипертонического криза. Осложнений не отмечалось, поэтому неосложненный криз.

На основании жалоб больной, анамнеза жизни, анамнеза заболевания, объективных данных можно поставить предварительный диагноз:

Гипертоническая болезнь 3 степени, 2 стадии, группа высокого риска (абдоминальное ожирение, гипертрофия левого желудочка). Гипертонический криз от 20.02.08, 1 типа, неосложненный.

План дополнительных методов исследования

Лабораторные методы:

- Общий анализ крови – исключение вторичной артериальной гипертензии, признаками которой могут быть: анемия, эритроцитоз, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

- Общий анализ мочи – исключение поражения почек, как органа – мишени при гипертонической болезни.

- Биохимический анализ крови – глюкоза, холестерин, калий, креатинин для оценки факторов риска, исключения вторичной АГ. Определение уровня холестерина, липопротеидов низкой, очень низкой и высокой плотности, триглицеридов, фосфолипидов для определения атеросклеротического поражения сосудов. СРБ, фибриноген

-Определение гормонов щитовидной железы - исключение вторичной АГ, исключение поражения щитовидной железы, как органа – мишени при ГБ.

Инструментальные методы:

-ЭКГ – диагностика гипертрофии отделов сердца.

-Эхо-КГ – для диагностики гипертрофии левого желудочка, оценки сократимости миокарда, выявления клапанных пороков как причины АГ;

- УЗИ сонных артерий, почек, надпочечников, щитовидной железы – для исключения поражения данных органов или как органов – мишеней при ГБ;

- Исследование глазного дна для выявления поражения органа зрения как ассоциированного состояния при ГБ.

Результаты дополнительных методов исследования

- Общий анализ крови от 22.02.08 Гемоглобин 141 г/л; Лейкоциты 4.4*109/л

Э-1%, с-53%, п-1%, л-37%, м-8%. СОЭ 11 мм/ч

- Общий анализ мочи от 27.02.08 – цвет соломенно-желтый, прозрачная, УВ 1010, белок, сахар – отрицательно; единичные лейкоциты, эритроциты; плоский эпителий 6-9 в поле зрения.

- Биохимический анализ крови от 22.02.08 –сахар – 4.7ммоль/л, креатинин – 79, холестерин – 6.2, фибриноген – 2.6, ПТИ – 86%

- ЭКГ от 21.02.08 Ритм синусовый с ЧСС 85 в минуту. ЭОС - исследование глазного дна – вены полнокровные, разветвлены под прямым углом. Артерии узкие, склерозированы. Очаги кровоизлияний. Отек сосков зрительных нервов. Салюс 1-2. На сетчатке дистрофические очаги. Заключение: склеротическая ангиоретинопатия обоих глаз. Начинающаяся катаракта обоих глаз.

Клинический диагноз

Данные дополнительных методов исследования не противоречат предварительному диагнозу.

На ЭКГ выявлена гипертрофия левого желудочка: глубокие зубцы S в правых грудных отведениях, R V-5,6> R V-4, сегмент ST ниже изолинии и отрицательный, отрицательный зубец Т в V-5, 6; тахикардия, что подтверждает синдром гипертрофии левого желудочка.