Паспортная часть

1. Ф.И.О.: Гончаров Г.Т.

2. Возраст: 75 года.

3. Пол: мужской.

4. Место жительства: Петропавловский район, с. Росинки, ул. Комсомольская 2

5. Профессия: Пенсионер, УОВ

6. Дата поступления: 13.03.2002 г.

Диагноз клинический

ИБС, стабильная стенокардия напряжения ІІІ ст. кардиосклероз атеросклеротический ІІІ ст., гипертоническая болезнь ІІ ст. остеохондроз п/к отдела позвоночника.

Жалобы больного при поступлении

Предъявляет жалобы на сжимающие боли в области сердца, головные боли, головокружение, снижение зрения, общую слабость, сонливость, мелькание мушек перед глазами, ощущение распирания. Также больной предъявляет жалобы на боли в коленных и голеностопных суставах.

Жалобы больного на момент осмотра

Предъявляет жалобы на головные боли, головокружение, снижение зрения, общую слабость.

История настоящего заболевания

Считает себя больным в течении 15 лет, когда начало повышаться АД, появились приступы стенокардии, за этот период неоднократно лечился по месту жительства. Поступил в связи с ухудшением состояния по направлению ЦРБ. В 2001 году оперировался по поводу ДГПЖ.

Ранение – контузия головного мозга средней степени тяжести.

Объективное состояние

Общее состояние – средней степени тяжести. Положение в постели – активное. Выражение лица – осмысленное. Поведение – обычное. Отношение к болезни – адекватное.

Сознание – ясное. Питание – нормальное. Конституция – астеническая.

Кожные покровы сухие, тургор несколько снижен.

Слизистые розовые влажные.

Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны.

Выраженная деформация коленных и голеностопных суставов.

Органы дыхания

Нос прямой, дыхание через нос затруднено, наблюдается скудное слизисто-гнойное отделяемое. Гортань – деформаций нет, характер голоса нормальный. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно и одинаково. Тип дыхания грудной. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧДД – 16 дыхательных движений в мин. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно – сосудистая система

Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, "сердечный горб" отсутствует. Прекардиальная область при пальпации безболезненна.

Верхушечный толчок находится в V межреберье слева по передней подмышечной линии, разлитой.

Тоны сердца приглушенные, ритмичные, слабый систолический шум во всех точках. Пульс 68 в минуту. АД 150/90 мм рт. ст.

Органы пищеварения

Полость рта розовой окраски, без повреждений, суховатая. Язык розовый, влажный. Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, влажные, без налетов, трещин, язв. Живот округлой формы, не увеличен, участвует в акте дыхания. Перистальтики желудка и кишечника не видно, венозные коллатерали на передней брюшной стенке отсутствуют. При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц передней брюшной стенки не отмечается; опухолей, грыж, расхождений прямых мышц живота нет.

Выделительная система

Припухлостей, красноты в области проекции почек нет. Мочеиспускание частое (никтурия 6-7 раз). Почки пальпаторно не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Проводимая фармакотерапия

1. Стол №10.

2. Цинаризин 1 таб. 3 раза в день

3. Нифедипин 1 таб. 3 раза в день

4. Vit. А, Vit. Е.

5. Диклофенак 1 таб. 3 раза в день

6. Sol. Pyracetamy 5,0

7. Sol. АТФ 1,0 в/м

8. Sol. Vit. B12 200 мг в/м

заключение

1.

Рациональность проводимой терапии:

Цинаризин

.

Фармакологическое действие

Блокатор кальциевых каналов IV класса с преимущественным влиянием на сосуды головного мозга, производное пиперазина. Улучшает мозговое, а также коронарное и периферическое кровообращение. Нарушает поступление ионов кальция в гладкомышечные клетки сосудов. Снижает тонус гладкой мускулатуры артериол, уменьшает реакции на биогенные сосудосуживающие вещества (адреналин, норадреналин, брадикинин). Уменьшает возбудимость вестибулярного аппарата. У пациентов с нарушением периферического кровообращения улучшает кровоснабжение и потенцирует постишемическую гиперемию. Повышает устойчивость тканей к гипоксии.

Фармакокинетика