После завершения выделения брюшинной воронки последняя захватывает­ся, по Коор (1977), изогнутым зажимом Бильрота, поворачивается на 180°, про­шивается в точке перекрута швом Лоусон-Тэта неабсорбируемым материалом. Выполняют пластику пахового канала (детям до 3 лет послойно ушиваются ткани) до орхиофиксации. Если же поступить наоборот, то при пластике пахо­вого канала или его ушивании манипуляции крючками могут незаметно для хирурга создавать эпизоды тракции за яичко кверху, что при уже произведен­ной орхиофиксации нежелательно.

Мобилизация элементов семенного канатика в условиях предбрюшинного доступа имеет свои особенности.

Для выделения брюшинно-пахового отростка не нужна специальная диссекция в паху, о чем пишут некоторые авторы (Георгиев Г.М., 1966).

По задне-боковой поверхности брюшинно-пахового отростка располагают­ся тестикулярные сосуды. Рекомендуют разделить эти элементы и только после этого пересечь брюшинно-паховый отросток (Jirasex, 1970), однако намного проще вскрыть брюшинно-паховый отросток ближе к брюшинному мешку, из­влечь яичко из брюшной полости, пересечь поперечно брюшинно-паховый от­росток, мобилизовать и иссечь брюшинную воронку. Предбрюшинный доступ позволяет безо всяких усилий сделать в отношении брюшинно-пахового от­ростка то, что при паховом доступе представляется как высокая мобилизация брюшинной воронки, и иссечь ее полностью, ликвидируя тем самым малей­шую анатомическую предпосылку к формированию грыжи. После этого при­ступают к мобилизации тестикулярных сосудов, при этом угол операционного действия не превышает 60-90°, тогда как при паховом доступе он доходит до 30". Предбрюшинный доступ дает возможность ликвидировать верхний катет семенного хирургического треугольника. Рассекают боковую семенную связку сечениями ножниц вдоль наружного края сосудистого пучка.

Для отделения тестикулярных сосудов от задней стенки брюшины кверху Mengel a. Hecker (1983) рекомендуют поднимать брюшину ретрактором Лангенбека. При предбрюшинном доступе определяется такого же вида связка, фиксирую­щая семявыносящий проток, уходящий книзу за мочевой пузырь, ранее не опи­санная. Ее также пересекают. Восстанавливаем общую влагалищную оболочку по Nicoladoni (1895), исходя из данных об участии оболочек в процессе теп­лообмена (Михалаш В.Л., 1971; Domiini, 1957), а также взглядов на сосуды оболочек как своеобразное запасное кровеносное русло для самого органа (Куприянов В.В. и др., 1975). Воссоздание нормальных соотноше­ний яичка и его оболочек важно дня отправления множества функций яичка, и в этом от­ношении надо обратить внимание не только на роль оболочек, но и самого яичка. Восстановленная общая влага­лищная оболочка призвана обеспечить подвижность яичку, предупредить возможность адгезивного процесса с исходом в констрикцию. Акцентирова­ние особой опасности описы­ваемого процесса оправдывает­ся тем, что за последние годы выяснилось, что белочная обо­лочка в действительности мо­жет значить больше, чем про­сто наружный остов, в первую очередь в связи с открытием феномена сокращений яичка. Выявлены со­кращения не только капсулы, но и интактного целого яичка in vitro и in vito. Со­кращения капсулы способст­вуют лимфатическому и веноз­ному дренажу, вызывают рит­мические изменения межуточного давления в яичке, неза­висимо от АД. и дыхания.

По завершении забрюшинной диссекции выводят яичко через нео-отверстие над лобковым бугорком через среднюю паховую ямку.

Таким образом сокращается путь семенного канатика до мошонки, поскольку поверхностное паховое кольцо лежит прямо по фронту нового глубокого коль­ца. При выведении яичка через нео-отверстие следят, чтобы элементы семен­ного канатика не подверглись перекруту. После этого можно ушить изнутри любой имеющийся дефект задней стенки пахового канала. Послойно ушивают рану до подкожной клетчатки, апоневроз уши­вают одиночными капроновыми швами узелками внутрь.

Описанные пути мобилизации элементов семенного канатика направлены на достижение максимально возможной длины тестикулярных сосудов с тем, чтобы избежать их натяжения при перемещении яичка в мошонку. Пересечение боковой семенной связки лишь высвобождает семенные сосуды, делает их вместе с низводимым яичком доступными для дальнейших хирургических мероприя­тий, из которых наиболее выгодным представляется укорочение их пути следо­вания в мошонку. Нетрудно заметить значительную вариабельность недостаточ­ности длины тестикулярных сосудов, в зависимости от которой есть смысл строить план предстоящей операции.

Чрезвычайными методами, признанными решить проблему абсолютной недостаточности длины тестикулярных сосудов, выступают операции "длинной петли протока", стадийного перемещения, микрохирургической аутотрансплантации. По этой причине упомянутые операции обозначаются как особые, спе­циальные, признанные в конечном счете решить изначальную проблему обес­печения достаточности длины тестикулярных сосудов. Разберем эти операции.