В плане дифференциального диагноза можно указать на несколько групп заболеваний, дающих сходную с раком желудка клиническую картину : I) группа общих заболеваний - пернициозная анемия, циррозы печени, 2) группа труднодифференцируемых предраковых заболеваний - ахилический гастрит, хронический гипертрофический гастрит, регидный антральный гастрит, каллезная язва желудка, 3) группа труднодифференцируемых редких заболеваний - сифилис, туберкулёз, лимфогранулематоз желудка, 4) группа относительно легко дифференцируемых заболеваний - язва желудка, безоары и инородные тела, доброкачественные опухоли желудка (невриномы, лейомиомы), кисты, дивертикулы, варикозное расширение вен желудка, саркома, 5) группа относительно легко дифференцируемых заболеваний нежелудочного происхождения - киста поджелудочной железы, рак поперечно-ободочной кишки, опухоли большого сальника и передней брюшной стенки, рак желчного пузыря и первичный рак печени.
Показания к операции всегда абсолютные. Противопоказания :
I) онкологические - отдаленные матастазы в соседние органы, 1У стадия), 2) технические - невозможность удалить опухоль,
3) общие - тяжелые сопутствующие заболевания и осложнения основного заболевания. Операция: а) радикальные - резекция желудка простая, субтотальная, тотальная, субтотальная, тотальная (гастрактомия), комбинированная резевдия. б) паллиативные -гастроэнтеростомия, гастростомия, эзофагоеюноанастомоз.
Особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения в зависимости от локализации и формы рака: промывание желудка слабым раствором соляной кислоты, применение смеси С.И.Спасокукоцкого, коррекция водноэлектролитных и белковых нарушений.
ЗАНЯТИЕ № 7.Тема: ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ, КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ.- 4 часа.
При обсуждении анамнеза особое внимание следует уделить выяснению: I) начала заболевания и его длительности, 2) частоты приступов болей, их длительности и тяжести, 3) времени возникновения печеночных колик, их связи с приемом жареной, жирной пищи,
4) локализации. болей и их иррадиация; 5) температурной реакции, её продолжительности и характера. Следует подчеркнуть возникновение желтухи после болевого приступа отметить интенсивность желтухи и её продолжительность. Установить характер рвоты, время появления обесцвеченного кала, темного цвета мочи. Необходимо подробно разобрать клиническую симптоматику последнего болевого приступа.
При изучении анамнеза жизни, обращается внимание на патогенетические факторы желчнокаменной болезни (пол, возраст, беременность, нарушение жирового обмена, условия жизни и характер питания, перенесенные болезни). Здесь же следует остановиться на механизме образования камней, желчнокаменной колики и возникновения механической желтухи с миграцией камней в гепатохоледох и их ущемлением в ретродуоденальном отделе холедоха и фатеровом сосочке. При этом следует остановиться на возможности образования после приступа печеночной колики водянки желчного пузыря, рубцовой структуры холедоха и фатерова сосочка.
При разборе объективных данных отмечается состояние больного, его упитанность, окраска кожных покровов и слизистых, интенсивность желтухи, кожный зуд, расчесы, наличие температуры и её характер, ознобы, потливость.
Из данных объективного осмотра следует отметить у больных с механической желтухой, холангитом и водянкой желчного пузыря отсутствие напряжения мышц в правом подреберье и наличие болезненности в области желчного пузыря, положительных симптомов Ортнера-Грекова и Мюсси, увеличения печени. Особо следует рассмотреть синдром Курвуазье и его дифференциально-диагностическое значение.
Анализируя лабораторные данные, фиксируют внимание на изменениях крови (билирубин, холестерин, печеночные пробы и др.), мочи (желчные пигменты, уробилин, диастаза), свертывающей системы крови (коагулограмма), кала (стеркобилин). Подчеркнуть роль метода непрерывного хроматического дуоденального зондирования и выявлении двигательных расстройств желчного гузыря и сфинктера Одди, а также холецистографии и холангиографии и УЗИ в диагностике желчнокаменной болезни. Коротко рассказать о методике контрактного исследования внепеченочных желчных протоков, о применяемых рентгеноконтрастных препаратах.
ЗАНЯТИЕ № 8.Тема: ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ, ОСТРЫЙКАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ, МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА - 4 часа.
Большое внимание уделяется дифференциальной диагностике механической желтухи. Следует указать на значение ФГДС дуоденографии в условиях гипотонии УЗИ для выявления опухоли фатерова сосочка и опухоли головки поджелудочной железы при наличии механической желтухи.
