Необходимо остановиться на консервативном лечении желчно-каменной болезни (купирование печеночной колики), а затем разобрать показания и противопоказания к операции при осложнениях желчнокаменной болезни, вопросы подготовки больных к операции.
Обсуждая вопросы хирургического лечения необходимо обратить внимание студентов на необходимости холецистэктомии у больных желчнокаменной болезнью, видах её; разбираются показания к холедохотомии, наружному дренированию холедоха, виды внутреннего дренирования холедоха (супра- и трансдудуоденальная холедо. ходуоденостомия, папиллотомия). Указать на возможность лапаро-скопической холецистэктомии.
Следует остановиться на осложнениях послеоперационного периода (холемическое кровотечение желчный перитонит, печеночно-почечная недостаточность, сердечно-легочная недостаточность ) и их профилактика. При обсуждении анамнеза заболевания подчеркиваются симптомы, которые указывают на острое воспаление желчного пузыря. Необходимо обратить внимание студентов на : а) острое начало заболевание, частое возникновение приступов в ночное время и их связи с приёмом жирной пищи, б) первичную локализацию болей в области желчного пузыря и эпигастрии, характерную иррадиацию болей в правую надключичную область, правое надплечье, область угла правой лопатки, в) длительность болей и их интенсивность; отличие их от болей при печеночной колике, г) появление тошноты и повторной рвоты.
При выяснении анамнеза следует уточнить наличие приступов печеночной колики в прошлом.
При разборе объективных данных отмечаются зависимость общего состояния больного от формы острого холецистита. Дать характеристику желтухи, состояния языка и местных симптомов холецистита (боль в правом подреберье, напряжение мышц, симптомы Щеткина, Ортнера, Мюсси). Необходимо фиксировать внимание студентов на выявлении симптомов панкреатита, который может сопутствовать острому холециститу (симптом Воскресенского, Мэйо-Робсона, болезненность в левом подреберье. Необходимо остановиться на изменениях в клиническом анализе крови; характере температуры, диастаэурии.
При обсуждении диагноза следует обосновать форму острого холецистита; здесь же можно разобрать паталогоанатомические изменения при различных формах острого холецистита. Дифференциальный диагноз проводится с печеночной коликой, острым панкреатитом, аппендицитом, кишечной непроходимостью, прободением желудка и 12-ти перстной кишки. Следует подчеркнуть роль лапароскопии в уточнении диагноза.
Подробно обсуждаются показания к экстренному и отсроченному оперативному вмешательству при остром холецистите. Следует остановиться на показаниях к технике, видах холецистэктомии, методах ревизии холедоха, холангиографии и манометрии. Обсуждается тактика при остром холецистите, сочетающемся с панкреатитом. Рассматриваются особенности оперативного лечения у больных пожилого и старческого возраста (лапароскопическая холецистостомия, двухэтапные операции).
•Затем подробно останавливаются на ведении послеоперационного периода.
Занятие № 9. Тема: ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ. - 4 часа.
В вводной части занятия и в процессе проверки знаний студентов из области анатомии и физиологии поджелудочной железы следует обратить внимание на развитие способности рассматривать анатомические и физиологические данные в клиническом освещении. Разбирается анатомическое положение поджелудочной железы, ее проекция на переднюю брюшную стенку (треугольник Шоффара), значение забрюшинного расположения фасциальных пространств, прилежащих сосудов, особенностей кровоснабжения и инервации. Значение инервации в иррадиации болей при поражении различных отделов поджелудочной железы. Особенности взаимоотношения панкреатических и желчных протоков. Особенности физиологии поджелудочной железы. Основные ферментии поджелудочной железы, их взаимосвязь, активизация и инактивация, а также данные об инсулине и глюкагоне в плане патогенеза острого панкреатита и его осложнений. Вводная часть занятий заканчивается разбором морфоклинической классификации острого панкреатита, причем подчеркивается, что данный процесс рассматривается как единый патологический процесс перехода отечной формы в жировой панкреонекроз, в отечно-геморрагическую и некротическую формы острого панкреатита, конечной стадией которых является секвестрация железы с образованием ложной кисты или абсцеса поджелудочной железы, а также гнойный панкреатит, развивающийся в случае присоединения инфекции.
