- Нативная плазма или свежезамороженная и 20% раствор альбумина. Разовая доза плазмы 125-150 мг. На курс 4-5 вливаний. 20% раствор альбумина вводят в разовой дозе 100 мг, на курс 5-6 вливаний.
- Абдоминальный парацентез. Показан при стойком асците, не поддающемся лечению по правильной программе с точным выполнением больным предписаний. Объём удаляемой жидкости не более 2 литров. Противопоказания – инфекция, кровотечение, печёночная кома. Перед процедурой можно ввести 30-40 г альбумина. После эвакуации – асцитосорбция.
6. Хирургическое лечение синдрома портальной гипертензии.
В 80-90 гг XX века было предложено 2 типа операций:
(1) Оментопариетопексия – подшивание большого сальника к передней брюшной стенке (Тальма);
(2) Сосудистый порто-кавальный анастомоз (Экк).
Показания к спленэктомии при портальной гипертензии резко сужены (т. к. высока послеоперационная летальность, часто аспленическая тромбоцитопения):
Ø Сегментарная внепечёночная портальная гипертензия, когда болезнь проявляется в основном профузными кровотечениями из флебоэктазий желудка вследствие непроходимости v. lienalis;
Ø Сосудистая фистула между селезёночной артерией и веной à портальная гипертензия в результате перегрузки объёма;
Ø При инфантилизме у подростков.
Наложение прямого порто-кавального анастомоза ведёт к нарастанию печёночной энцефалопатии. В 1967 году предложена операция дистального спленоренального анастомоза. В последующие годы разработаны «парциальные» портокавальные анастомозы, ограничивающиеся диаметром соустья до 8-10 мм. При не выполнимости ПКА профилактика и лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен осуществляется операцией Таннера-Пациора – прошивание и перевязка вен дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка. По прошествии 6 месяцев после прошивания обязателен эндоскопический контроль результатов. Противопоказания к оперативному лечению:
Ø Выраженная печёночная недостаточность и ПЭ;
Ø Активная фаза;
Ø Прогрессирующая желтуха;
Ø Возраст старше 55 лет.
Выбор метода операции:
Ø Спленоренальный анастомоз с удалением селезёнки или портокавальный в сочетании с артериализацией печени путём одновременного наложения артериовенозного спленоумбиликального анастомоза – у больных ЦП с выраженным гиперспленизмом с указанием на пищеводно-желудочное кровотечение, особенно если портальное давление выше 350 мм. вод. ст., при удовлетворительном состоянии больного и относительно сохранных функциональных пробах.
Ø Спленоренальный анастомоз бок в бок без удаления селезёнки в сочетании с перевязкой селезёночной артерии – если мало выражены явления гиперспленизма.
7. Купирование пищеводно-желудочных кровотечений.
(1) После эндоскопической диагностики вводят зонд Сенгста-Блекмора, что даёт остановку кровотечения в 95% случаев.
(2) Одновременно – инфузионно-трансфузионная терапия, оценка функционального состоянию по Чальду-Пью.
(3) После стабилизации гемодинамики внутривенно нитроглицерин. Старые рекомендации – питуитрин 20 ед. внутривенно в 100-200 мл 5% раствора глюкозы в течение 15-20 минут. В течение этого времени желудок отмывают от крови.
(4) По истечении 6 часов воздух из манжетки выпускают.
(5) Если кровотечение не рецидивирует – эндоскопическое склерозирование варикозных вен, иначе при классе тяжести А и В – прошивание варикозных вен, при С – вновь зонд Сенгста-Блекмора.
Методика тампонады.
Больной лежит с несколько приподнятой головой. Производят анестезию задней стенки глотки дикаином. Смазывают зонд вазелином. Вводят через нос или рот так, чтобы конец встал у гортани или задней стенки глотки. Далее при глотании воды из стакана через соломинку трубка постепенно продвигается до метки 50 см. В нижний баллон вводят 100-200 см3 воздуха, после чего необходимо тянуть его назад до ощущения сопротивления, свидетельствующего о прилегании баллона к кардии. Верхний пищеводный балон наполняют 40-60 см3 воздуха под давлением 50 мм. рт. ст.
8. Лечение синдрома гиперспленизма.
Для повышения количества лейкоцитов – нуклеокислый натрий по 0,3 г 3-4 раза в день от 2 недель до 3 месяцев, пентоксил 0,2 г 3 раза в день 2-3 недели. При отсутствии эффекта – преднизолон, спленэктомия.
Лечение печёночной энцефалопатии
Слепая кишка – место наиболее интенсивного образования аммиака (всасывания): ½ его можно удалить сифонными клизмами. Можно использовать клизмы с лактулёзой, затем чистой водой. Желательно использовать подкисленную воду (с добавлением 0,25-1,0% раствора уксусной кислоты), чтобы связать как можно больше аммиака. Щелочные клизмы наоборот усиливают переход аммиака из просвета кишки в более кислую кровь.
