- органы дыхания осмотр
- кровообращения пальпация
- пищеварения перкуссия
- мочевыделения аускультация
- Диагноз
- при поступлении
- клинический (через 3-7 дней)
- окончательный - при выписке (основной, сопутствующий, осложнения)
- дифференциальный.
Разделы истории болезни
- Паспортная часть
- Ф. И О
- возраст, адрес
- проффесия, место работы
- кем отправлен
- на чем доставлен
- дата поступления
- диагноз при поступлении
- Субъективные методы обследования (опрос) – информация даётся самим пациентом, родственниками больного или свидетелями болезни.
I. жалобы больного на день курации (дата)
Вопрос – « Что вас беспокоит?»
« На что вы жалуетесь?»
Ознакомившись с основными жалобами, детализировав их, надо расспросить больного о жалобах со стороны других органов и систем.
II. ANAMNESIS MORBI
– описать течение болезни в хронологическом порядке - когда заболел, как оно началось, как протекало, какое лечение, какое исследование, эффект лечения, причина госпитализации.
III. ANAMNESIS VITAE
- где родился, как рос и развивался, образование и проффесия (контакт с проффесиональной вредностью), служба в армии, у женщин – гинекологический анамнез (с какого возраста месячные, беременность, роды, аборты, выкидыши, климакс)
- вредные привычки (сколько курит, алкоголь, наркотики)
- семейное положение
- наследственность (только близкие)
- аллергологический анамнез (указать на что аллергия, если нет, то пишем – аллергию отрицает)
- вирусный гепатит (маркировать историю болезни и указать год)
- венерологические заболевания и туберкулёз
- гемотрансфузии и реакции на них
- перенесенные заболевания (травмы, операции с указанием года и диагноза)
- Объективные методы обследования. Осмотр – больной раздет по пояс, проводится при естественном освещении(habitus – общий вид больного)
|
Что осматриваем |
Что пытаемся высмотреть |
|
Общее состояние |
Удовлетворительное – симптомы болезни не мешают активности больного. Средней тяжести. Тяжёлое и крайне тяжелое (выраженная клиника болезни) – активные действия совершает с трудом, в основном находится в постели, сознание ясное или спутанное. |
|
Положение больного |
Активное, пассивное (больной не может сам изменять положения, так как слабый, беспомощный, без сознания), вынужденное (принимает больной для облегчения своего состояния) |
|
Сознание |
Ясное, оцепенение stupor(глубокое торможение, на вопросы отвечает медленно, с опозданием, дезориентирован во времени и пространстве), supor отупение (спячка, словесный и речевой контакт отсутствует, но сохранена реакция на болевые раздражители), кома (полная утрата сознания с отсутствием рефлексов и реакции на боль), бред (тихий, буйный, галлюцинации). |
|
Выражение лица |
- спокойное - страдальческое (одутловатое – при отёках; лихорадочное – при гипертермии; «лицо Гиппократа» - при перитоните). |
|
Конституция (устройство, сложение) |
Может быть - нормостеническое - астеническое - гиперстеническое Указать рост и вес. Индекс Кетле (ИМТ)= вес/рост м. кв. Меньше 18 – недовес 20-25 – идеально 25-30 – лёгкий перебор, предожирение. 30-35 – ожирение 1 стадии. 35-40 – ожирение 2 стадии. Больше 40 – ожирение 3 стадии или смертельная полнота. |
|
Температура. | |
|
Кожа |
Цвет – физиологической окраски - бледная (малокровие, сосудистая недостаточность) - цианотичная (ССС и ДН) - землистый оттенок (рак) - желтушная - vitiligo - влажность (умеренная, повышенная, сухая, шелушение, эластичность) - тургор – складка кожи на тыле ладони – сохранён (норма), понижен (обезвоживание, старики) - сыпи указать где - кровоизлияния если есть - видимые опухоли - рубцы |
|
Волосы |
- выпадение - облысение - ломкость |
|
Ногти |
- форма «часовых стёкол» - при хроническом заболевании лёгких - «барабанные палочки» |
|
Слизистые (рот, губы, нос, глаза) |
Цвет - чистые - бледные - гиперемия - желтушная (гепатит) Высыпания (Herpes) |
|
Подкожная клетчатка _ Лимфатические узлы КМС |
- измерение толщины складок под лопаткой. В норме 1,5-2см. М.б. развита – умерено - чрезмерно - слабо - ожирение (избыток питания, эндокринная патология) - кахексия (рак, туберкулёз) - отёки (локализация; м.б. общие при заболевание почек и ССС и местные – венозная недостаточность) Последовательность осмотра и пальпации – - затылочные - околоушные - подчелюстные - шейные - над и подключичные - подмышечные - локтевые - паховые - подколенные - подбородочные. Форма - овальная - круглая (сравнивают с орехом, горохом, фасолью) Консистенция - твёрдая (плотная) - мягкая (эластичная) Сращение (спаянность) – между собой и окружающими тканями. Боллезненость – при раке б. б.; при воспалении – болезненны. - развитие правильное - искривлены - деформация сустава (атрофия мышц) - отсутствие конечности - болезненность при пальпации - парез - паралич |
