Объективно: Состояние удовлетворительное. В сознании. Кожный покров и видимые слизистые оболочки без видимой патологии, сыпи нет. Зев гиперемирован, налетов нет. Температура тела 36,90С. В легких укорочение перкуторного звука слева над очагом. Дыхание в легких справа жесткое, выслушиваются влажные хрипы слева в нижних отделах. ЧД – 20 в минуту. Сердце – тоны приглушены, ритмичные. Пульс – 86 ударов в минуту, ритмичный. АД 120/80 мм рт.ст.

Язык влажный.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Физиологические отправления в норме.

Отеков нет.

Подпись: /Калайчян Е.Н./

Клинический диагноз и его обоснование

Учитывая жалобы больной (кашель, боли под правой лопаткой при вдохе, кашле и движении, температуру тела 37,50С. На момент курации больная предъявляла жалобы на боли под правой лопаткой при вдохе, движении и кашле), данные анамнеза заболевания (с 20.04.2007 года температура тела поднялась до 38,00С, беспокоил кашель, температура держалась три недели), объективного обследования (зев гиперемирован с обеих сторон в лакунах беловатые налеты и зернистость задней стенки глотки, имеется серозное отделяемое из носа, при глубоком вдохе, кашле, движении появляется боль под правой лопаткой, кашель частый, малопродуктивный, аускультативно – справа хрипы не прослушиваются, слева – влажные среднепузырчатые хрипы в нижних отделах; при сравнительной перкуссии – определяется притупление слева в нижних отделах); лабораторно-инстурментального обследования (ОАК: сегментоядерные – 77%, CОЭ – 51 мм/ч, токсическая зернистость нейтрофилов; рентгеноскопия органов грудной клетки: рентгенологически левосторонняя нижнедолевая полисегментарная пневмония), можно выставить:

Основной клинический диагноз:

Аденовирусная инфекция (ринит, фарингит, тонзиллит). Внегоспитальная полисегментарная нижнедолевая левосторонняя пневмония неуточненной этиологии, средней степени тяжести. ДН0-I.

Дифференциальный диагноз