Паспортные сведения
Ф.И.О.: Скаржинская Елена Иннокентьевна
Время поступления : 19.08.2003; 11:25-11:35
Пол : женский
Возраст: 78 лет
Профессия: пенсионерка
Национальность: русская
Домашний адрес: Красный проспект 78 кв 5
Диагноз при поступлении: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит средней степени тяжести
Клинический диагноз: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит средней степени тяжести. Обострение.
Послеоперационный диагноз: ЖКБ. Острый гангренозный холецистит в плотном инфильтрате.
Сопутствующие заболевания: Киста хвостатой доли печени
Осложнения: Хронический биллиарнозависимый панкреатит средней степени тяжести. Обострение.
Операция: 21.08.03 Холецистэктомия из мини-доступа. Тампон-сигара
Послеоперационное осложнение: отсутствуют
Группа крови и резус фактор: четвертая группа, Rh (-)
Появление аллергии в прошлом: не наблюдалось
Жалобы
На момент поступления больная предъявляла жалобы на интенсивные, постоянные боли режущего характера, локализующиеся в эпигастральной области и правом подреберье; тошноту, рвоту.
В настоящее время больная предъявляет жалобы на тянущие, ноющие боли в области операционной раны.
Опрос по системам
1. Дыхательная система
Ни болей, ни одышки, ни кашля нет.
2. Сердечно сосудистая система
Ни болей, ни сердцебиения, ни одышки, ни отеков нет. Изменений периферических сосудов нет.
3. Пищеварительная система
Аппетит отсутствует, сухость во рту. Рвоты, отрыжки, срыгивания, изжоги, метеоризма нет. Дефекация осуществляется нерегулярно, при помощи очистительной клизмы или слабительных средств («Гуталакс») частота: 1 раз в 2-3 дня; стул оформленный, темного цвета. Боли, носящие тянущий характер, локализуются в правом подреберье в области операционной раны. Рвота в виде «кофейной гущи», мелена отсутствуют.
4. Мочеполовая система
Ни болей, ни дизурических расстройств, ни выделений нет.
Менструация началась в 16 лет, менструальный цикл 29 дней, месячные не продолжительные (3дня), скудные безболезненные. Менопауза – с 48 лет, климактерический период 1.5 года. Всего беременностей - 2, родов – 2.
5. Опорно-двигательный аппарат
Ни болей, ни деформаций, ни расстройства функций суставов нет.
6. Нервная система
Память на прошлые события снижена, на недавние – сохранена. Головные боли, появляющиеся вследствие изменения метеорологических условий. Сон крепкий, продолжительный, спокойный. Утомляемость повышенная.
Anamnesis
morbi
Считает себя больной около 2-х месяцев, когда впервые появилась боль в эпигастральной области и правом подреберье, тошнота, рвота.
В течение 10 дней находилась дома, где наблюдалась врачом СМП (вводились спазмолитики), участковым терапевтом. От госпитализации отказалась в связи с ухудшением общего состояния была доставлена в больницу №7. С 6 по 19 августа находилась 7-й больнице, где была выявлена ЖКБ. 19 августа госпитализирована в МУЗ ГКБ №12 в плановом порядке для оперативного лечения.
Anamnesis
vitae
Родилась в г. Новосибирске, вторым ребенком в семье. Росла и развивалась нормально, не отставая от сверстников. Перенесенное заболевание в детстве – ветрянка.
Семейное положение – вдова, двое детей, четверо внуков.
Трудовой стаж – 26 лет в должности диспетчера на заводе, участник ВОВ.
Бытовые условия – благоустроенная квартира.
Привычная интоксикация отсутствует.
Наследственность не отягощена.
Status
praesens
communis
Общие данные
Состояние – удовлетворительное, сознание – ясное, положение больной активное, телосложение правильное, гиперстеническое; рост – 167 см, вес – 82 кг. Кожные покровы бледно-розовые, нормальной влажности, пониженной эластичности, тургор снижен. Отеки отсутствуют. Ногти без изменений, волосы сухие, наблюдается замедление роста. Окраска видимых слизистых – розовая, сами слизистые блестящие. Лимфатические узлы подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.
