ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество - Петрушкин Петр Иванович.

Возраст - 74 года. Национальность - русский.

Домашний адрес: г. Днепропетровск, ул. Леваневского, 7/53.

Пенсионер.

Диагноз: а) предварительный - острый холецистит (обострение хронического).

Подпись куратора _ .

Клинический диагноз:

1) основной - хронический калькулезный холецистит в фазе обострения;

2) сопутствующий - ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхит, эмфизема легких;

3) осложнения - гепатит.

Дата: 12 марта 1998 г.

Подпись куратора .

ЖАЛОБЫ

Главная жалоба:

острая, приступообразная боль “царапающего” характера в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в эпигастральную область и в спину в области нижнего угла правой лопатки.

1. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Самочувствие - удовлетворительное. Похудание - незначительное. Общей слабости нет. Работоспособность понижена. Температура тела на момент курации нормальная.

2. КОЖА

Жалобы со стороны кожных покровов отсутствуют.

3. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

Пациент жалуется на периодические ноющие боли в костях и суставах конечностей, в позвоночнике, связанные с переменой погоды. Мышечная сила - достаточная.

4. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Дыхание через нос свободное. Жалуется на периодический кашель средней интенсивности - обычно сухой, по утрам с отделением небольшого количества слизистой мокроты. Жалуется на одышку, возникающую при физической нагрузке.

5. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Пациент жалуется на периодически возникающие приступы учащенного сердцебиения. 4 раза (май, июль и сентябрь 1997 г., январь 1998 г.) - с потерей сознания.

Боли в грудной клетке - сильные, острые, колющего или сжимающего характера, сопровождающиеся чувством тоски; локализация - в области сердца с иррадиацией в левую руку и в область левой лопатки; возникают очень часто, при физической нагрузке, а также в покое при эмоциональном напряжении; купируются приемом нитроглицерина.

Отеки нижних конечностей, возникающие к вечеру, особенно при длительном пребывании в вертикальном положении.

6. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Аппетит - средний, насыщаемость - нормальная. За сутки выпивает около 2000 мл воды. Пища прожевывается и глотается хорошо. На изжогу и отрыжку не жалуется. Иногда возникает незначительная тошнота, связанная с болями в животе. В то же время, после приступов потери сознания у пациента была сильная тошнота и рвота.

Боли в животе - см. главную жалобу.

Стул - регулярный, оформленный, цвет - несколько светлее нормы.

7. СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Мочеиспускание произвольное, учащенное (поллакиурия), затрудненное, небольшими порциями. Моча - прозрачная, желтого цвета.

8. ПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Потенция утрачена.

9. НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Жалуется на бессонницу. Настроение спокойное. Память - ослабленная. Часто бывают головные боли, головокружение. Были обмороки, связанные с приступами тахикардии - 4 раза (май, июль и сентябрь 1997 г., январь 1998 г.). Зрение - понижено, пользуется очками. Слух - ослаблен в обеих ушах. Обоняние и вкус - без изменений.