ANAMNESIS MORBI
Пациент считает, что заболел 26 февраля 1998 г., когда он почувствовал острую боль в области правого подреберья с иррадиацией в эпигастральную область. Ранее у пациента также бывали боли в правом подреберье, но они были незначительными по своей интенсивности, поэтому он не обращался к врачу. В связи с усилением болевого синдрома и ухудшением общего состояния обратился в скорую помощь. Машиной скорой медицинской помощи был доставлен в стационар, где был осмотрен дежурным врачом и помещен в хирургическое отделение. После поступления у больного наблюдалась лихорадка и выраженный болевой синдром, а также общая слабость и разбитость. После проведенной инфузионной терапии наступило некоторое улучшение состояния пациента. Интенсивность и продолжительность болей снизились, температура тела возвратилась к нормальным величинам. Самочувствие пациента улучшилось.
Таким образом, заболевание:
· по началу - острое;
· по течению - прогрессирующее;
· по патогенезу - обострение хронического.
ANAMNESIS VITAE
Родился в Пензенской области. Развивался в детстве нормально. Был здоровым ребенком. Учиться начал в 7 лет. Учился легко.
Жилищные условия в настоящее время - удовлетворительные. Материальное обеспечение - неудовлетворительное. Питание - регулярное. Трудовая жизнь: пенсионер; в анамнезе профессиональные вредности не обнаружены.
Перенесенные заболевания - язвенная болезнь, малярия, инфаркт миокарда, аденома предстательной железы, острый аппендицит. На протяжении длительного периода времени (более 10 лет) страдает стойким повышением артериального давления. Туберкулез, венерические заболевания, СПИД отрицает.
Травмы - ранение правой голени, полученное во время Великой отечественной войны. Операции: аппендэктомия.
Плановые прививки переносил нормально, без реакции на них. Переливания крови в анамнезе не было. Повышенной чувствительности к лекарственным препаратам не наблюдается.
Вредные привычки: курение отрицает, алкоголь принимает спорадически в малых количествах. Употребление наркотиков отрицает. Контакт с инфекционными больными за последний месяц отрицает.
Заболевания родственников: дочь прооперирована по поводу желчекаменной болезни; внук имеет патологию клапанного аппарата сердца.
Женат, имеет двоих детей.
STATUS PRAESENS COMMUNIS
1. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
На момент курации общее состояние пациента - удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного - активное. В контакт вступает легко. Температура тела - 36,7 0С. Вес - 69 кг. Рост - 166 см. Выражение лица - обычное.
2. ПОКРОВЫ ТЕЛА
Цвет кожи - нормальный, видимые слизистые имеют розовый цвет. Наблюдается иктеричность склер. В правой паховой области имеется послеоперационный рубец длиной 9 см (после аппендэктомии). На коже правой голени также имеются рубцы вследствие ранения.
Кожа - обычной влажности, эластичность - в пределах возрастной нормы. Волосы седые, редкие
Ногти имеют нормальную форму и толщину.
Подкожная клетчатка развита умеренно.
Отеки - местные, в обеих нижних конечностях.
Лимфоузлы не увеличены, подвижны, имеют эластичную консистенцию, безболезненны.
3. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ
Мускулатура развита удовлетворительно. Мышечная сила - удовлетворительная. Тонус мышц - нормальный.
Выраженных патологических изменений в костно-суставной системе не выявлено. Объем активных и пассивных движений в суставах удовлетворительный.
